Inschrijfformulier

Bent u verhuisd, woont u in Hilversum-Zuid of Kerkelanden, en zoekt u een nieuwe huisarts? Vul dan het inschrijfformulier in en stuur het, samen met een kopie van uw identiteitsbewijs, naar ons op. Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op. Wij willen u vragen om voor ieder persoon een eigen formulier in te vullen. Omdat wij (van meerderjarige) van u een handtekening nodig hebben voor de inschrijving kunt u het inschrijfformulier ondertekenen en bij ons langsbrengen of inscannen en e-mailen naar secretariaat@eedenburghhuisartsen.nl.

 

U kunt hier klikken voor het inschrijfformulier!