Inschrijfformulier Inschrijfformulier Dit formulier is uitsluitend bedoeld voor nieuwe inschrijvingen. Niet medische vragen graag via ons contactformulier, medische vragen graag via ons patiënten portaal. Stap 1 van 5 20% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters(Vereist) Roepnaam Geboortedatum(Vereist) dd/mm/jjjj DD slash MM slash JJJJ Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Omdat de huisarts binnen korte tijd aanwezig moet kunnen zijn bij een eventueel spoedgeval, willen wij u vragen om u alleen bij ons in te schrijven wanneer u woonachtig bent in postcodegebied 1213 t/m 1217. Mocht u buiten dit postcodegebied wonen, dan adviseren wij u om een huisarts dichter bij uw woonadres te zoeken. Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer 1(Vereist)Telefoonnummer 2E-mailadres(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisartsNaam(Vereist) Adres Plaats(Vereist) TelefoonnummerE-mail Gegevens apotheek(Vereist) Graag ontvangen wij de gegevens van de apotheek (naam en adres) waar wij eventuele recepten voor medicatie naar toe kunnen sturen. U dient zich zelf aan te melden bij een apotheek. Gegevens uitwisselen met andere zorgverleners in het kader van de behandeling via het LSP Ja Nee Zie voor meer informatie; https://www.vzvz.nl/over-het-lsp Geeft u toestemming aan uw vorige huisarts om het medisch dossier aan ons over te dragen?(Vereist) Nee, ik wil mijn medische gegevens niet delen Ja, ik wil mijn medische gegevens delen en ik schrijf mij uit bij mijn vorige huisarts Om goede zorg te kunnen verlenen is de huisarts graag op de hoogte van uw medische voorgeschiedenis. Ook wanneer u via dit formulier uw toestemming geeft, willen wij u vragen om uw uitschrijving goed te regelen bij de vorige huisarts en de overstap naar onze praktijk daar kenbaar te maken. Eventuele opmerkingenRecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Stap 1 van 5 20% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters(Vereist) Roepnaam Geboortedatum(Vereist) dd/mm/jjjj DD slash MM slash JJJJ Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Omdat de huisarts binnen korte tijd aanwezig moet kunnen zijn bij een eventueel spoedgeval, willen wij u vragen om u alleen bij ons in te schrijven wanneer u woonachtig bent in postcodegebied 1213 t/m 1217. Mocht u buiten dit postcodegebied wonen, dan adviseren wij u om een huisarts dichter bij uw woonadres te zoeken. Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer 1(Vereist)Telefoonnummer 2E-mailadres(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisartsNaam(Vereist) Adres Plaats(Vereist) TelefoonnummerE-mail Gegevens apotheek(Vereist) Graag ontvangen wij de gegevens van de apotheek (naam en adres) waar wij eventuele recepten voor medicatie naar toe kunnen sturen. U dient zich zelf aan te melden bij een apotheek. Gegevens uitwisselen met andere zorgverleners in het kader van de behandeling via het LSP Ja Nee Zie voor meer informatie; https://www.vzvz.nl/over-het-lsp Geeft u toestemming aan uw vorige huisarts om het medisch dossier aan ons over te dragen?(Vereist) Nee, ik wil mijn medische gegevens niet delen Ja, ik wil mijn medische gegevens delen en ik schrijf mij uit bij mijn vorige huisarts Om goede zorg te kunnen verlenen is de huisarts graag op de hoogte van uw medische voorgeschiedenis. Ook wanneer u via dit formulier uw toestemming geeft, willen wij u vragen om uw uitschrijving goed te regelen bij de vorige huisarts en de overstap naar onze praktijk daar kenbaar te maken. Eventuele opmerkingenRecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
